耳鼻咽喉頭頸外科疾病因解剖位置與氣道密切相關(guān)，疾病本身與手術(shù)操作均可對氣道產(chǎn)生影響，尤其是鼻部和咽喉部的全麻手術(shù)，手術(shù)本身及麻醉插管均可導(dǎo)致局部組織水腫、氣道炎癥反應(yīng)，氣道并發(fā)癥風(fēng)險極高。因此，圍術(shù)期氣道管理尤為重要。

可是目前耳鼻咽喉頭頸外科在此領(lǐng)域仍是空白。因此，本共識作為我國 首個針對耳鼻咽喉頭頸外科圍術(shù)期氣道管理專家共識，對規(guī)范并促進(jìn)圍術(shù)期氣道管理在耳鼻咽喉科頭頸外科的臨床應(yīng)用具有重要的意義。

圍術(shù)期氣道危險因素及防治

發(fā)生氣道高反應(yīng)（AHR）最多的是耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)，所以圍術(shù)期妥善管理氣道對于提高手術(shù)的安全性有著重要的意義。

▎ 術(shù)前危險因素及防治措施：

危險因素包括：年齡≥75歲；有長期吸煙史；有過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）個人史及家族史者；肺功能較差的患者。

針對以上危險因素，應(yīng)該做到：

• 術(shù)前充分詢問病史，通過多學(xué)科會診，共同評估氣道情況，并根據(jù)患者的情況，預(yù)測圍術(shù)期氣道并發(fā)癥風(fēng)險，提前控制相關(guān)疾病，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后AHR的發(fā)生。

• 術(shù)前對患者就手術(shù)流程和注意事項(xiàng)進(jìn)行教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉及正確咳嗽咳痰方法。同時還應(yīng)提醒患者術(shù)前戒煙。

• 對于COPD及其他咳痰癥狀明顯者，術(shù)前給予祛痰治療，如霧化吸入乙酰半胱氨酸 （NAC） 。

• 針對不同肺功能患者的術(shù)前藥物預(yù)防。療法：圍術(shù)期霧化吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS） +短效β 2 受體激動劑 （SABA） +長效抗膽堿藥 （SAMA） 聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素/長效β 2 受體激動劑 （LABA） 吸入。

• 
  

▎ 術(shù)中危險因素及防治措施：

麻醉操作：

• 氣管內(nèi)插管：避免暴力插管；對于有哮喘及AHR的患者，建議麻醉誘導(dǎo)前預(yù)防性給予霧化吸入ICS+SABA，以減少氣管內(nèi)插管時支氣管痙攣的發(fā)生，提高圍術(shù)期安全性。

• 困難氣道：宜選用最適用、最熟悉的方法，維持通氣和氧合。

• 機(jī)械通氣：氣道壓力控制在20 cmH 2 O以內(nèi)，COPD患者可控制在30 cmH 2 O以內(nèi)，如能維持血氧飽和度在90%以上，則吸入氧濃度應(yīng)盡量降低。

• 麻醉藥物：嚴(yán)格規(guī)范用藥，個體化用藥，充分兼顧個體化差異和藥物之間的相互作用。

• 小兒麻醉危險因素：容量控制通氣。

體液平衡：

• 若無禁忌，成人術(shù)前2小時可以飲用碳水化合物飲料<400 ml；術(shù)中可采用目標(biāo)導(dǎo)向液體方案，以平衡鹽溶液作為基礎(chǔ)補(bǔ)液，通常為1～2 ml/（ kg·h ）。

手術(shù)因素：

• 手術(shù)操作及方式：操作精細(xì)準(zhǔn)確，采用微創(chuàng)技術(shù)及器械保護(hù)組織，避免重復(fù)操作。

• 手術(shù)時間：控制并縮短手術(shù)時間，減少氣道炎癥。

• 術(shù)中并發(fā)癥：控制出血，減少咽喉部神經(jīng)損傷。

術(shù)中發(fā)生哮喘急性發(fā)作：

• 可給予靜脈及霧化吸入ICS+SABA，常用霧化吸入布地奈德1 ~ 2 mg+特布他林2. 5 ~ 5 mg。

▎術(shù)后危險因素及防治措施：

麻醉蘇醒時間延遲：

• 手術(shù)結(jié)束前適當(dāng)提前停用肌肉松弛藥，避免術(shù)后呼吸機(jī)過度輔助通氣。

全麻術(shù)后氣道炎癥反應(yīng)：

• 術(shù)中充分止血；術(shù)后根據(jù)氣道局部情況，拔管前可給予霧化吸入ICS+SABA；術(shù)后可繼續(xù)給予ICS+SABA。及時消除氣道黏膜水腫、舒張氣道，保持呼吸道通暢，避免誤吸發(fā)生。

排痰不充分：

• 鼓勵并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出及肺復(fù)張， 可根據(jù)患者咳痰情況給予祛痰藥物治療，如霧化吸入NAC，必要時行支氣管鏡吸痰 。

合并下氣道疾病控制不佳：

• 加強(qiáng)合并疾病控制。術(shù)后輔以抗菌藥物、局部霧化ICS+SABA；加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，良好的鎮(zhèn)痛、控制胃食管反流等可減少哮喘急性發(fā)作。

未早期下床活動：

• 鼓勵患者早期下床活動。

亞?？茋g(shù)期手術(shù)氣道管理

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鼻腔鼻竇手術(shù)圍術(shù)期氣道管理

▎術(shù)前注意事項(xiàng)：

• 詳細(xì)詢問病史： 哮喘及AHR是發(fā)生圍術(shù)期氣道并發(fā)癥的高危因素。

• 評估氣道狀況： 術(shù)前行鼻及咽喉部內(nèi)鏡檢查，明確上氣道情況。

• 術(shù)前告知： 如患者存在過敏性鼻炎、支氣管哮喘或AHR相關(guān)問題，術(shù)前告知患者及家屬避免接觸過敏原，且告知圍術(shù)期可能出現(xiàn)氣道痙攣、缺氧等風(fēng)險，并加強(qiáng)術(shù)前簽字。

• 藥物預(yù)防

▎ 術(shù)中注意事項(xiàng)：

• 全麻手術(shù)中氣道管理： 鼻內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣、哮喘發(fā)作等風(fēng)險顯著提高，為了預(yù)防氣道痙攣的發(fā)生，插管前及拔管前可以給予吸入ICS+SABA。

• 局麻手術(shù)中氣道管理： 應(yīng)確保麻醉安全有效，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)止血、盡量減少出血，并采取后鼻孔填塞等措施避免血液后流。

▎術(shù)后注意事項(xiàng)：

• 預(yù)防術(shù)后出血導(dǎo)致的誤吸和感染： 術(shù)腔的充分止血十分重要，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)在患者完全清醒并恢復(fù)咳嗽反射及肌力后拔管。

• 預(yù)防術(shù)后痰潴留和肺部感染： 術(shù)中誤吸可引起術(shù)后肺部感染甚至呼吸衰竭，如術(shù)中發(fā)生誤吸情況，術(shù)后應(yīng)密切觀察，予以祛痰 （如霧化吸入NAC，輔以吸痰、拍背等） ，防感染治療。

• 術(shù)后氣道管理及藥物干預(yù)： 術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的氣道癥狀，術(shù)后常規(guī)給予ICS霧化吸入治療；呼吸道慢病患者 （如哮喘、COPD） 術(shù)后盡早開始規(guī)律應(yīng)用控制藥物；如出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，應(yīng)緊急靜脈或聯(lián)合吸入ICS及氣道舒張劑并請呼吸內(nèi)科會診；止血材料中注入局部糖皮質(zhì)激素，如布地奈德混懸液，或使用激素緩釋支架，可良好控制局部炎癥反應(yīng)和減輕患者鼻黏膜腫脹程度和疼痛感，利于術(shù)后恢復(fù)。

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咽喉手術(shù)圍術(shù)期氣道管理

▎ 術(shù)前注意事項(xiàng)：

• 詳細(xì)詢問病史： 咽喉腫瘤或阻塞性睡眠呼吸暫停 （OSA） 患者是麻醉困難氣道的高危人群，同時應(yīng)明確是否合并過敏性鼻炎、哮喘、AERD等。

• 評估氣道狀況，明確是否為困難氣道： 應(yīng)包括頜面結(jié)構(gòu)及咽喉內(nèi)鏡檢查等多個方面，明確有無下頜后縮、小下頜、張口受限等。

• 術(shù)前告知： 充分告知患者由于困難氣道可能出現(xiàn)的情況及風(fēng)險，重視術(shù)前醫(yī)患溝通與術(shù)前簽字。

• 藥物預(yù)防： 咽喉部疾病患者可伴有局部充血水腫，術(shù)前酌情予以霧化ICS可減輕局部炎癥，緩解癥狀，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后除常規(guī)藥物治療外，予以霧化類固醇激素可減輕局部炎癥反應(yīng)。對于支氣管哮喘、AHR、COPD等氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者，術(shù)前聯(lián)合霧化吸入ICS+SABA，可減輕上下氣道炎癥，預(yù)防支氣管痙攣，提高圍術(shù)期氣道安全性，減少氣道并發(fā)癥，增加咽喉部手術(shù)操作安全性。

• OSA患者術(shù)前特殊注意事項(xiàng)： 合并OSA患者全麻鼻腔鼻竇手術(shù)術(shù)前可使用NIPPV 治療，也可使用口腔矯治器治療，糾正低氧血癥。術(shù)前鼻 腔鼻竇炎性反應(yīng)較重患者，可給予抗生素和霧化ICS治療。

▎術(shù)中注意事項(xiàng)：

• 術(shù)中氣道管理： ① 手術(shù)操作準(zhǔn)確輕柔；② 避免損傷周圍神經(jīng)；③ 氣管插管的氣囊確保完全封閉氣道；④ 術(shù)區(qū)妥善止血。

• OSA患者術(shù)中特殊注意事項(xiàng)： 合并OSA患者全麻鼻腔鼻竇手術(shù)術(shù)中減少出血，妥善平衡血栓和出血的前提下，必要時采用頭高腳低位和控制性降壓；合并OSA患者的咽腔手術(shù)及支撐喉鏡手術(shù)術(shù)中應(yīng)防止術(shù)中血液、分泌物或異物掉落入氣管內(nèi)，氣道損傷，氣道壓過高，CO 2 潴留等。

▎術(shù)后注意事項(xiàng)：

• 拔管相關(guān)注意事項(xiàng)： 應(yīng)注意確認(rèn)患者肌力、意識、呼吸均恢復(fù)方可拔管，拔管前應(yīng)進(jìn)行局部氣道檢查，保證氣道通暢后再行拔管，拔管時應(yīng)準(zhǔn)備好合適的口咽或鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。

• 術(shù)后藥物干預(yù)： 咽喉科手術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)局部充血水腫、分泌物增多、局部疼痛等癥狀，術(shù)后應(yīng)注意術(shù)區(qū)的消腫止痛處理，從而保證氣道通暢。術(shù)后除常規(guī)藥物外，可適當(dāng)予以霧化吸入ICS。

• OSA患者術(shù)后特殊注意事項(xiàng)： 除呼吸道梗阻外，誤吸的預(yù)防是舌后區(qū)手術(shù)需要注意的問題。

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氣管、食管異物圍術(shù)期氣道管理