二十世紀(jì)之前的早期腫瘤外科史

大多數(shù)和癌癥外科治療相關(guān)的早期記錄出現(xiàn)在Edwin Smith和Ebers Papyri的描述中（公元前1600-1700年）。這些埃及作者在古代文獻(xiàn)中，除了對(duì)乳腺癌進(jìn)行臨床表現(xiàn)的描述外，也簡(jiǎn)短的描述了將燒灼破壞作為一個(gè)潛在的手術(shù)方法來治療實(shí)體癌癥。這些記錄描述了可以通過外科手術(shù)治愈的腫瘤，但告誡人們不要治療可能致命的病變。似乎可以肯定的是，那些不可見的內(nèi)臟癌癥并不是那些時(shí)代人們所說的實(shí)體癌癥。

二十世紀(jì)早期的腫瘤外科

在19世紀(jì)和20世紀(jì)之交，腫瘤學(xué)最重要的進(jìn)展可能是輻射效應(yīng)的發(fā)現(xiàn)。倫琴在1896年發(fā)現(xiàn)了X射線，居里夫人在1898年發(fā)現(xiàn)了鐳，人們很快將這些技術(shù)轉(zhuǎn)化為臨床的放療來治療癌癥，這是一個(gè)新的有潛力的治療方法。癌癥的廣泛手術(shù)伴隨著高致殘率和高死亡率使得癌癥治療形勢(shì)非常嚴(yán)峻，因此人們很快對(duì)這種新的局部治療方式寄予了很大的希望，希望放療能替代死亡率高的手術(shù)治療。適合各種形式的輻射器或針頭插入進(jìn)行表面治療的癌癥，如宮頸癌、頭頸癌、乳腺癌，首先接受了這種方法的治療。產(chǎn)生低能量X射線的設(shè)備也問世了，能提供對(duì)癌癥的放射治療。

但不幸的是，在二十世紀(jì)上半期，限于放療技術(shù)和設(shè)備的原因，放療能量?jī)H能到達(dá)千伏級(jí)別，無法有效治療深部的腫瘤，同時(shí)有不可避免的射線導(dǎo)致皮膚毒性。了解更多關(guān)于放療的歷史，可閱讀我們的此前的文章放療的歷史、現(xiàn)狀和未來：為腫瘤病人謀福利。

這時(shí)人們很快發(fā)現(xiàn)放療的臨床效果不能達(dá)到預(yù)期，此時(shí)手術(shù)似乎是一個(gè)合理的替代選擇。隨后血漿和全血輸血能力的發(fā)展（JohnScudder和Charles Drew的研究結(jié)果），和抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)，使得更廣泛的手術(shù)更為可行。20世紀(jì)上半葉的放療技術(shù)似乎不是外科手術(shù)治療的好的替代品，更激進(jìn)的手術(shù)方法成為癌癥治療的新希望。

二十世紀(jì)上半葉外科手術(shù)的進(jìn)展體現(xiàn)在胸部手術(shù)中。胸段食管癌的首次成功切除是1913年Torek進(jìn)行的。另一個(gè)主要的成就是1933年的第一個(gè)成功的全肺切除術(shù)，這由Evarts Graham和J.J. Singer完成的。在美國(guó)William Adams和Dallas Phemister在1938年第一個(gè)描述了遠(yuǎn)端食管與胃食管吻合術(shù)。這些手術(shù)在以前都是不可以想象的，主要是由于外科手術(shù)技巧包括止血、吻合等技術(shù)的發(fā)展，以及手術(shù)器械的發(fā)展。

在公元前五世紀(jì)，著名的希臘醫(yī)師希波克拉底（公元前460年–375年），在和癌癥相關(guān)的臨床癥狀描述中記錄了一些對(duì)乳腺癌的觀察，但他也對(duì)局部手術(shù)治療持負(fù)面看法。他告誡人們要謹(jǐn)慎手術(shù)，這很可能會(huì)縮短病人的生存期。他支持手術(shù)干預(yù)要有利于生活質(zhì)量，并且把這種哲學(xué)應(yīng)用于所有癌癥的治療上。

Celsus和Galen，是公元一世紀(jì)和二世紀(jì)的羅馬醫(yī)生，對(duì)通過手術(shù)和飲食治療乳腺癌進(jìn)行了大量的描述。Lenoidas，公元五世紀(jì)的希臘醫(yī)生，實(shí)際上是第一個(gè)描述癌癥根治術(shù)的人，描述了利用燒灼止血治療癌癥的手術(shù)方式。當(dāng)時(shí)所有癌癥的外科治療方法都是很粗糙的，只適用于淺表腫瘤，如出現(xiàn)在皮膚或乳房的腫瘤。

那個(gè)時(shí)代另一個(gè)希臘醫(yī)生Archigenes對(duì)相對(duì)淺表的宮頸癌做了臨床描述，但他認(rèn)為，盡管使用了他推薦的各種外用藥物，宮頸癌是一種不可治愈的疾病。

從那時(shí)開始，在接下來的1500年里，外科手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷大、死亡率高而沒有得到充分的發(fā)展和應(yīng)用，在缺乏麻醉的情況下很少有人會(huì)選擇接受痛苦的外科手術(shù)，接受手術(shù)的多數(shù)患者也會(huì)死于感染引起的敗血癥。腫瘤治療和手術(shù)治療整體上似乎進(jìn)入了醫(yī)學(xué)的黑暗時(shí)代停滯不前，直到十七世紀(jì)。就在那個(gè)時(shí)候，疾病的體液理論（血、痰、白膽汁和黑膽汁）開始慢慢被科學(xué)假說和實(shí)驗(yàn)所取代。

十八世紀(jì)，病理學(xué)家將癌癥描述為一種會(huì)擴(kuò)散到其他解剖部位的局部性疾病，從而引起人們對(duì)癌癥治療的新興趣。病理尸檢的進(jìn)行，使得人們對(duì)人體生理學(xué)有了更深層次的理解。

John Hunter（1728-1793）被認(rèn)為是外科手術(shù)之父，為許多領(lǐng)域引入了很多新的、有用的概念，包括腫瘤學(xué)。他認(rèn)為，癌癥是一個(gè)局部的過程，可用某種方式處理，癌癥在某些情況下是可以手術(shù)切除的。他在癌癥生物學(xué)方面提出了一些令人驚訝的現(xiàn)代概念，他強(qiáng)調(diào)在可行的情況下應(yīng)完全切除癌癥以及淋巴擴(kuò)散的潛在區(qū)域。他對(duì)乳腺癌的這些看法，和后來19世紀(jì)后期外科領(lǐng)袖William Stewart Halsted博士表述的概念驚人的相似。

解剖學(xué)的研究，大體病理學(xué)的深入的了解以及尸體解剖的使用，整體上促進(jìn)了對(duì)很多疾病的更好的了解，尤其是對(duì)癌癥的理解。十九世紀(jì)的幾項(xiàng)突破也使得外科和癌癥外科得以發(fā)展。1809年，肯塔基州的Ephraim McDowell從病人身上切除了一個(gè)22磅的巨大卵巢腫瘤，該患者此后活了30年。這激發(fā)了人們探索可選擇的癌癥進(jìn)行手術(shù)的興趣。但直到十九世紀(jì)中葉麻醉和消毒技術(shù)的成功引入，癌癥的有效手術(shù)才被認(rèn)為是實(shí)際的或可行的。

直到Crawford Long在1842年首次使用全身麻醉，1846年由莫爾頓在麻省總院展示了全身麻醉在大手術(shù)中的顯著效果，外科手術(shù)治療在美國(guó)才取得主要進(jìn)展。在19世紀(jì)中期，路易·巴斯德描述了疾病的細(xì)菌理論，成為約瑟夫·李斯特發(fā)展用石炭酸和熱清洗手術(shù)器械消毒的前提。消毒原則由李斯特在1867年提出，這是另一個(gè)重大的進(jìn)展，使得大型癌癥手術(shù)能得以實(shí)施。

Robert Wood Johnson發(fā)明了一種個(gè)性化的無菌傷口包裝，進(jìn)一步控制了傷口感染。在19世紀(jì)后期，隨著李斯特抗菌理論的實(shí)施（對(duì)手部，手術(shù)器具和手術(shù)室的消毒，以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)技術(shù)和溫和的組織處理），大大降低了手術(shù)的感染率。

十九世紀(jì)后半期，隨著外科領(lǐng)域的發(fā)展，大量癌癥的廣泛手術(shù)切除得以發(fā)展，乳腺癌仍然是主要的焦點(diǎn)。法國(guó)的Valpeau、倫敦的Moore、費(fèi)城的Gross和Pancoast都寫了大量關(guān)于乳腺癌根治術(shù)的原則和技術(shù)。然而，人們公認(rèn)巴爾的摩約翰斯霍普金斯醫(yī)院的William Stewart Halsted醫(yī)生，第一次在1891規(guī)范了乳腺癌的最佳手術(shù)方法。盡管二十世紀(jì)早期漸漸增加了很多非手術(shù)治療方式，他發(fā)明的乳腺癌根治術(shù)，仍然是乳腺癌的經(jīng)典外科治療方法。Valpeau治療的乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存只有5%到10%，但Halsted的乳腺癌根治手術(shù)方法，使得乳腺癌的治愈率超過40%，這是驚人的進(jìn)步。

William Stewart Halsted使用細(xì)致的組織處理和無菌技術(shù)，發(fā)展了乳腺癌根治術(shù)中整塊切除原則（即En bloc resection，這是癌癥外科手術(shù)中獨(dú)有的、也是最重要的一個(gè)基本手術(shù)原則，非癌癥疾病沒有整塊切除的要求，我們會(huì)發(fā)文單獨(dú)講述這一重要原則的來由）。除了作為一個(gè)有才華的外科醫(yī)生，Halsted醫(yī)生對(duì)未來的外科醫(yī)生的教育表現(xiàn)了很大興趣。建立外科醫(yī)師住院醫(yī)師培訓(xùn)制度是他的功勞。外科醫(yī)生學(xué)習(xí)外科手術(shù)的科學(xué)性和實(shí)用性，旨在提高外科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。Halsted和其他癌癥領(lǐng)域同事William Osler爵士的合作標(biāo)志著多學(xué)科治療的最早的開始。

在這一時(shí)代（十九世紀(jì)后半期），胃腸道、頭頸部、泌尿生殖系統(tǒng)和婦科的主要癌癥的手術(shù)治療得到發(fā)展。那時(shí)候，沒有有效的其他替代治療療法，因此手術(shù)是治療癌癥唯一可行的方法。

二十世紀(jì)中葉的腫瘤外科治療

雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)輻射對(duì)腫瘤的作用，但放療效果不理想的結(jié)果導(dǎo)致了癌癥治療暫時(shí)還是由外科主導(dǎo)。癌癥手術(shù)治療里程碑式的事件和人物悉數(shù)登場(chǎng)：

腹部腫瘤：Allen O. Whipple博士在1935年第一個(gè)進(jìn)行了胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌。Pack和McNeer，Longmire以及Lahey 和 Marsha在上世紀(jì)40年代擴(kuò)展了胃癌手術(shù)范圍。原發(fā)性和有限的轉(zhuǎn)移的肝癌的肝大部分切除術(shù)由Pickrell和Clay，法國(guó)的Lortat-Jacob，以及Pack和Baker完成。手術(shù)的方式和技巧飛速的發(fā)展，，這些廣泛性手術(shù)成為很多癌癥的標(biāo)準(zhǔn)治療。

盆腔腫瘤：芝加哥的Alexander Brunschwig是晚期胃癌擴(kuò)大根治手術(shù)的代表人物，當(dāng)他在1930年代和1940年代在芝加哥大學(xué)擔(dān)任外科教授期間，他產(chǎn)生了應(yīng)用這些更激進(jìn)的手術(shù)原則來治療子宮癌的興趣。1946年，他完成了第一個(gè)全盆腔臟器切除術(shù)治療宮頸癌復(fù)發(fā)。1948年他被招募到紐約紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心做首席婦科專家，繼續(xù)探索這一廣泛性的手術(shù)的作用。這個(gè)新的職位使他有機(jī)會(huì)探索宮頸癌各個(gè)分期的手術(shù)方法。波士頓的Meigs博士，是宮頸癌根治性手術(shù)的支持者，還有波士頓Howard Ulfelder和圣路易斯的Eugene Bricker（回腸代膀胱尿流改道的創(chuàng)始人），都強(qiáng)調(diào)根治性手術(shù)治療盆腔腫瘤。

乳腺癌：乳腺癌是女性的另一種主要的癌癥。從二十世紀(jì)初Halsted博士推廣根治術(shù)時(shí)，患者就開始接受這種根治性手術(shù)方法。然而，紀(jì)念醫(yī)院的JeromeUrban，哥倫比亞的Everett Sugarbaker，秘魯?shù)腅duardo Caceres擴(kuò)大了這一手術(shù)操作，包括同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃。

在20世紀(jì)50年代，大多數(shù)癌癥的治療理念主要是外科手術(shù)，手術(shù)越大，治愈的希望就越大。這些手術(shù)的范圍的擴(kuò)大被認(rèn)為是真正的癌癥治療方面的重大進(jìn)展，“癌癥外科醫(yī)生”是當(dāng)時(shí)?？瓢┌Y中心的臨床領(lǐng)導(dǎo)者。在美國(guó)，外科腫瘤學(xué)（Surgical Oncology）這個(gè)術(shù)語還沒有出現(xiàn)，但是癌癥外科醫(yī)生在主要的醫(yī)療中心和癌癥中心都很受歡迎。

二十世紀(jì)中葉后的癌癥外科：變革之風(fēng)

癌癥治療的重點(diǎn)在二戰(zhàn)后開始發(fā)生了重大變化，而這也開始影響到外科治療。放射腫瘤學(xué)的科學(xué)發(fā)展得更為成熟，通過放射腫瘤學(xué)專科醫(yī)師的認(rèn)定和主要的技術(shù)進(jìn)步，放療這種治療方法也得到了非常大的改進(jìn)。

著名的病理學(xué)家和腫瘤醫(yī)生James Ewing博士確信放療優(yōu)于癌癥的外科手術(shù)治療。James Ewing博士被譽(yù)為癌癥多學(xué)科治療之父，他很早就提出了這一方式，并隨著對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的不斷發(fā)展而發(fā)展。James Ewing在二十世紀(jì)二十年代和三十年代在領(lǐng)導(dǎo)紐約紀(jì)念醫(yī)院時(shí)，他把自己這方面的信仰推廣給癌癥外科醫(yī)生。當(dāng)時(shí)有人給紐約紀(jì)念醫(yī)院進(jìn)行慷慨的鐳的饋贈(zèng)和供應(yīng)，同時(shí)出現(xiàn)了兩個(gè)杰出的物理學(xué)家（G.P. Fialla和Edith Quimby），他對(duì)放療這一治療方法信心進(jìn)一步增強(qiáng)。然而外科手術(shù)領(lǐng)域的也在迅速發(fā)展，隨著Ewing于1943年逝世，人們對(duì)癌癥治療的興趣從放療又回到手術(shù)治療上。放射腫瘤醫(yī)生已經(jīng)在歐洲一些癌癥中心站穩(wěn)腳跟，但是直到二戰(zhàn)后放療技術(shù)出現(xiàn)重大進(jìn)展，1953年第一臺(tái)直線加速器在加拿大問世并治療患者，放射治療作為一種治療手段的重新興起在美國(guó)才開始發(fā)生。

第一個(gè)有效的抗癌劑（烷化劑氮芥）是在二戰(zhàn)臨近結(jié)束時(shí)首先由在化學(xué)武器設(shè)施工作的科學(xué)家發(fā)現(xiàn)的。C.P. Rhoads, David Karnofsky 以及Joseph Burchena戰(zhàn)后在紐約紀(jì)念醫(yī)院探索了烷化劑的臨床應(yīng)用，其他人（Gilman，Phillips和Goodman）做了類似的觀察。烷化劑的治療效應(yīng)被得到證明，特別是對(duì)血液系統(tǒng)的腫瘤。但對(duì)更為常見的實(shí)體腫瘤的益處就非常有限。稍后，這些藥物和其他藥物對(duì)常見的、一向接受外科治療的癌癥展現(xiàn)了效果，激素治療也被證明對(duì)一些癌癥的治療產(chǎn)生了明顯的療效。臨床化學(xué)療法專家很快就被稱為腫瘤專家，這嚴(yán)重威脅到了“癌癥外科醫(yī)生”的角色。

進(jìn)入二十世紀(jì)的后半葉，正式主導(dǎo)癌癥治療的外科醫(yī)生，開始發(fā)現(xiàn)在這個(gè)領(lǐng)域，外科作為主要專業(yè)代表的角色受到來自放療醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的激烈競(jìng)爭(zhēng)。直到上世紀(jì)60年代中期，一直致力于腫瘤外科領(lǐng)域的普外科醫(yī)生才開始使用腫瘤外科“Surgical Oncology”這一術(shù)語。

外科腫瘤醫(yī)生獨(dú)立的學(xué)術(shù)組織的建立

腫瘤外科協(xié)會(huì)SSO是由James Ewing協(xié)會(huì)發(fā)展而來的。當(dāng)時(shí)學(xué)術(shù)界的一些外科醫(yī)生（主要是Donald Morton和Tapas Dasgupta）曾建議建立腫瘤外科學(xué)術(shù)協(xié)會(huì)。1975年在協(xié)會(huì)主席Edward Scanlon的主持下，在Harvey Baker和 Murray Copeland等腫瘤外科醫(yī)生先驅(qū)人物的強(qiáng)烈支持下成立了腫瘤外科協(xié)會(huì)。

自成立以來，腫瘤外科醫(yī)生有了自己的組織。腫瘤外科學(xué)會(huì)制定了培訓(xùn)指南，審查和批準(zhǔn)了醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目，以年度學(xué)術(shù)會(huì)議的形式不斷擴(kuò)大科學(xué)交流，并通過腫瘤外科學(xué)會(huì)進(jìn)行協(xié)調(diào)組織臨床試驗(yàn)。組織的成立使得醫(yī)學(xué)界對(duì)腫瘤外科的興趣日益增加，同時(shí)也表明了它在癌癥治療中的一貫的重要性。